Formulaire de plainte

Qui devrait utiliser ce formulaire?

Toute personne directement concernée ou encore un parent ou tuteur dans le cas d’un mineur.
Tout représentant d’un organisme de sport.

Ce formulaire devrait être utilisé pour :

i) déposer une plainte de maltraitance, comme définie dans le Code de conduite universel pour prévenir et contrer la maltraitance dans le sport (CCUMS), ou
ii) déposer une plainte alléguant un manquement de la part d’un organisme provincial de sport (OPS) à respecter ses statuts et règlements administratifs

Il n’y a pas de frais pour utiliser ce programme
Veuillez prévoir jusqu’à trois (3) jours ouvrables pour recevoir un accusé de réception.

PARTIE A – INFORMATION SUR LE PLAIGNANT

Nom complet

Adresse complète

Ville

Province

Code postal

Courriel

Téléphone (principal)

Téléphone (secondaire)

Âge (actuel)

Âge (au moment de l’incident)

VOUS ÊTES :

un participant ou athlète un membre du personnel d’entrainement un représentant d’un organisme provincial de sport (OPS) ou d’un organisme multisports (OMS) autre (veuillez préciser)

autre (veuillez préciser)

Êtes-vous la personne directement concernée par l’incident?

Oui Non

Êtes-vous représenté par une autre personne?

Oui Non

Si vous être représenté, veuillez fournir les coordonnées de votre représentant.

REPRÉSENTANT

Nom complet

Adresse complète

Ville

Province

Code postal

Courriel

Téléphone (principal)

Téléphone (secondaire)

PARTIE B – INFORMATION SUR L’INTIMÉ

Veuillez fournir autant de renseignements que possible. S’il y a plus de trois (3) intimés, veuillez joindre les renseignements supplémentaires au présent formulaire

INTIMÉ 1

Nom complet

Adresse complète

Ville

Province

Code postal

Courriel

Téléphone (principal)

Téléphone (secondaire)

Âge (actuel)

Âge (au moment de l’incident)

VOUS ÊTES :

un participant ou athlète un membre du personnel d’entrainement un représentant d’un organisme provincial de sport (OPS) ou d’un organisme multisports (OMS) autre (veuillez préciser)

Est-ce que cette personne ou entité (intimé) sait que vous déposez une plainte?

Oui Non

INTIMÉ 2

Nom complet

Adresse complète

Ville

Province

Code postal

Courriel

Téléphone (principal)

Téléphone (secondaire)

Âge (actuel)

Âge (au moment de l’incident)

VOUS ÊTES :

un participant ou athlète un membre du personnel d’entrainement un représentant d’un organisme provincial de sport (OPS) ou d’un organisme multisports (OMS) autre (veuillez préciser)

Est-ce que cette personne ou entité (intimé) sait que vous déposez une plainte?

Oui Non

INTIMÉ 3

Nom complet

Adresse complète

Ville

Province

Code postal

Courriel

Téléphone (principal)

Téléphone (secondaire)

Âge (actuel)

Âge (au moment de l’incident)

VOUS ÊTES :

un participant ou athlète un membre du personnel d’entrainement un représentant d’un organisme provincial de sport (OPS) ou d’un organisme multisports (OMS) autre (veuillez préciser)

Est-ce que cette personne ou entité (intimé) sait que vous déposez une plainte?

Oui Non

PARTIE C – DÉTAILS DE LA PLAINTE

Veuillez fournir autant de renseignements que possible.

VEUILLEZ CATÉGORISER LA PLAINTE :

Plainte de maltraitance conformément au Code de conduite universel pour prévenir et contrer la maltraitance dans le sport (CCUMS) Plainte de non-conformité avec les statuts ou règlements administratifs de l’organisation

Veuillez indiquer la date de l’incident (ou les dates des incidents) (jj/mm/année). S’il n’y a pas assez d’espace pour indiquer toutes les dates, veuillez joindre les renseignements supplémentaires au présent formulaire

Veuillez décrire ce qui s’est passé, en ordre chronologique. Si vous avez mentionné plus d’un intimé, veuillez mentionner avec quel intimé se rapportent les faits reportés.

Est-ce que quelqu’un a été témoin de l’incident allégué?

Oui Non

TÉMOIN 1:

Nom complet

Courriel

Téléphone

TÉMOIN 2:

Nom complet

Courriel

Téléphone

TÉMOIN 3:

Nom complet

Courriel

Téléphone

Si possible, veuillez indiquer le segment du CCUMS (ou du code de conduite de l’organisme de sport), des statuts ou des règlements administratifs qui, selon vous, n’ont pas été respectés.

PARTIE D – AUTRES RENSEIGNEMENTS

À quel niveau de sport la conduite ou l’infraction alléguée s’est-elle produite?

club ou association organisme provincial de sport

Êtes-vous membre de ce club ou de cette association?

Oui Non

Est-ce que ce club ou cette association est membre d’un organisme provincial de sport?

Je ne sais pas Oui Non

Avez-vous déjà porté plainte au sujet de cette affaire?

Oui Non

Si oui, auprès de qui avez-vous déposé plainte?

Est-ce que cette plainte a été entendue dans le cadre d’un autre processus formel**?

Arbitrage/Médiation Mécanisme de l’organisme national de sport (ONS) Directement à l’organisme provincial de sport (OPS) Autre (veuillez préciser) :

Autre (veuillez préciser) :

**Si la plainte a été entendue dans le cadre d’un autre processus formel de traitement des plaintes, vous ne pouvez soumettre cette plainte de nouveau.

Avez-vous des documents ou des dossiers à présenter avec votre plainte? (photos, courriels, messages dans les médias sociaux ou toute autre donnée) Si oui, veuillez les joindre avec votre plainte.

Oui Non

SIGNALER DES QUESTIONS JURIDIQUES

Si applicable, est-ce que cette plainte a été transférée aux autorités judiciaires compétentes?

Oui Non

Veuillez noter que les administrateurs de ce programme ont le devoir de signaler toute plainte de maltraitance. Si l’affaire a été présentée aux autorités judiciaires appropriées, veuillez indiquer le numéro de référence ou les coordonnées de ces autorités au moment d’envoyer ce formulaire par courriel – n’incluez pas les documents confidentiels des agences juridiques.

PARTIE E – DÉCLARATION

Par la présente, je déclare que, à ma connaissance, l’information fournie dans le présent formulaire est véridique et correcte.

J’accepte que la plainte soit partagée avec l’intimé (ou les intimés).

J’accepte également que l’information fournie soit utilisée et transmise, au besoin, aux autorités judiciaires appropriées et aux arbitres et médiateurs du programme.

Nom complet du plaignant

Date

Signature du plaignant (parent ou tuteur, au besoin)

PARTIE F – POUR USAGE INTERNE SEULEMENT

Numéro de référence de la plainte

Date de réception de la plainte

La plainte sera transmise au programme

Oui Non

Si non, le raisonnement